A pele, maior órgão do corpo humano, é formada por três camadas principais: a mais externa (e também mais fina), chamada de epiderme; uma mais central, a derme; e uma camada mais profunda, o tecido celular subcutâneo.

A epiderme apresenta quatro tipos de células: 

• Queratinócitos ou células escamosas: são as células mais numerosas da epiderme. Formadas pelas camada basal – região mais interna, que repousa sobre a membrana basal. Esta, por sua vez, faz divisão com a derme e é responsável pela constante renovação do epitélio, deslocando até a camada denominada córnea – a mais externa da epiderme, na qual se tornam queratinizadas; 
• Melanócitos: situados na camada basal, são responsáveis pela produção da melanina (pigmento que dá a cor à pele). A melanina é produzida e armazenada em vesículas celulares que se chamam melanossomas. É distribuída entre as células epiteliais e fica acima do núcleo, protegendo o DNA contra a radiação ultravioleta;
• O albinismo, distúrbio genético no qual há ausência total ou parcial de produção da melanina pelos melanócitos, deixa a pele desprotegida contra a ação da radiação ultravioleta. 
• Células de Merkel: presentes na camada basal, são consideradas células neuroendócrinas e estão conectadas a nervos, promovendo ação sensorial ao toque;
• Células de Langerhans: células ligadas ao sistema imune do corpo, com ação fagocítica (capacidade de englobar os microrganismos invasores). São responsáveis pelos casos de hipersensibilidade de contato. Está distribuída por toda epiderme. Quando somos expostos à radiação ultravioleta, ocorre uma diminuição na quantidade destas células, podendo ser um dos mecanismos associados à carcinogênese;
  
  

A derme, camada mais espessa que a epiderme, abriga as glândulas sebáceas (responsáveis por produzir sebo, substância que evita o ressecamento da pele), os folículos pilosos (as raízes dos pelos), além dos vasos sanguíneos e dos nervos. 

Além das estruturas anteriores encontramos os fibroblastos, células que fabricam as fibras elásticas e colágenas, responsáveis pela cicatrização do tecido conjuntivo, além de células do sistema imunológico.

O tecido subcutâneo (ou hipoderme), por sua vez, é a camada mais espessa, abrangendo a camada adiposa (camada de gordura) e é responsável pela retenção do calor do corpo (agindo como isolante térmico), além de servir como reserva energética, absorver impactos e proteger os órgãos internos contra possíveis pancadas. 

O câncer de pele não-melanoma é a neoplasia mais frequente em todo o mundo. É dividido em carcinoma basocelular (ou de células basais) e carcinoma espinocelular (ou de células escamosas). 

O carcinoma basocelular, mais frequente e menos agressivo, é uma lesão maligna de crescimento lento que tem origem nas camadas basais (mais profundas) da epiderme. Já o espinocelular surge na camada mais superficial da epiderme, atingindo as células escamosas – principais células estruturais da pele. 

Fatores de risco

• Exposição prolongada ao sol, principalmente sem protetor solar 
• Pele clara
• Histórico pessoal ou familiar de câncer de pele
• Exposição a produtos químicos, como arsênico, carvão e parafina 
• Imunossupressão 
• Exposição à radiação artificial
  
  

Sintomas de alerta

O câncer de pele não-melanoma costuma atingir as áreas do corpo mais expostas ao sol, como rosto, pescoço e orelhas, apesar de poder surgir em qualquer região. Os sintomas mais frequentes são: 

• Manchas na pele que coçam, ardem, descamam ou sangram 
• Feridas que não cicatrizam até quatro semanas 
• Lesão rosada ou avermelhada de crescimento lento mas constante
• Mancha de nascença que mude de cor, espessura ou tamanho
  
  

Rastreamento e diagnóstico precoce

Não há, até o momento, uma estratégia específica para rastreamento do câncer de pele não melanoma, além do exame clínico e autoexame, portanto é fundamental que todos estejam atentos a modificações na pele. O diagnóstico precoce aumenta consideravelmente as chances de cura da doença. 

Nos casos suspeitos é realizado uma avaliação clínica pelo especialista com o auxílio do dermatoscópio, um aparelho com luz especial (luz polarizada) que amplia a imagem da área em até dez vezes, permitindo, assim, que o especialista possa identificar características específicas das lesões que indicam que a lesão pode ser benigna ou maligna. O exame de dermatoscopia também pode ajudar na diferenciação dos subtipos histológicos e na delimitação das margens cirúrgicas no momento da ressecção oncológica do tumor cutâneo.

Porém, apenas o exame anatomopatológico pode definir o verdadeiro tipo histológico e as margens ressecadas (margens patológicas).

Tipos de tratamento

A cirurgia costuma ser o principal, por vezes o único, tratamento necessário para a maioria dos casos dos carcinomas basocelulares e espinocelulares. Em alguns casos, o médico pode indicar tratamento complementar com radioterapia ou quimioterapia a ser realizado antes ou depois do procedimento cirúrgico. 

A indicação do tratamento complementar depende de alguns fatores como tamanho, tipo histológico, grau, profundidade de invasão, localização, margens cirúrgicas, invasão de estruturas adjacentes ou disseminação metastática.

Técnicas cirúrgicas

Existem diversas técnicas cirúrgicas para o câncer de pele, a depender do tipo, localização, tamanho, dentre outros.

Em lesões de menor extensão, áreas de menor risco (como tronco e membros), pode ser realizada a ressecção cirúrgica pelo método tradicional, com a ressecção da lesão com margens oncológicas e o posterior fechamento com retalho simples e encaminhamento da peça cirúrgica para avaliação anatomopatológica (biópsia).

Em lesões cancerígenas de subtipo histológico mais agressivo, em áreas de maior risco de recidiva (face, principalmente região de pavilhão auricular, pálpebras, supercílios, nariz, lábios, também conhecidos como área do “H da face”; couro cabeludo; região genital; regiões palmares e plantares) há a indicação da realização do procedimento cirúrgico com a técnica de avaliação circunferencial das margens ou, simplesmente, mapeamento das margens cirúrgicas.

Existem várias técnicas de avaliação de margens no intraoperatório, sendo as mais realizadas o PDEMA (Peripheral and deep en face margin assessment) e a cirurgia micrográfica de Mohs.

Em ambas as técnicas o cirurgião retira, primeiramente, a área central do tumor para estudo do tipo histológico do tumor e depois realiza a ressecção de um fino tecido de pele lateral e profunda, poupando tecido. 

A diferença entre os dois procedimentos é que no PDEMA o cirurgião envia as peças para avaliação do patologista, que também se encontra no centro cirúrgico, enquanto na cirurgia de Mohs o próprio cirurgião realiza a avaliação anatomopatológica. O médico patologista realiza o preparo do tecido, utilizando corantes para marcação das margens e levando-o ao criostato, aparelho que faz o congelamento da peça e realiza os cortes histológicos para preparo das lâminas cirúrgicas. 

A cirurgia prossegue com ressecção de finos tecidos de pele até a completa ressecção do tumor, com a indicação de margens livres pelo patologista.

As técnicas de avaliação circunferencial das margens têm sido amplamente indicadas e empregadas pela sua segurança, com uma avaliação de quase 100% das margens, além de conseguir poupar tecido sadio (menores ressecções, já que a retirada é realizada em finas camadas). Dessa forma, as técnicas estão sendo chamadas de cirurgias poupadoras de pele, diminuindo também recidivas tumorais (reaparecimento do tumor no local operado) e trazendo melhores resultados oncológicos e estéticos. Porém, por ser uma cirurgia com várias avaliações no intraoperatório, é um procedimento com um tempo mais longo de duração, sendo esse um detalhe importante em pacientes de alto risco cirúrgico.

Após a completa ressecção tumoral é feita a reconstrução do defeito causado pela ressecção cirúrgica e o fechamento da ferida cirúrgica com técnicas específicas de cirurgia reconstrutora. 

Só quando há a certeza de que as margens retiradas estão livres, é que o cirurgião realiza o fechamento da pele. Os estudos, inclusive, apontam que o mapeamento das margens cirúrgicas é uma das melhores opções cirúrgicas para evitar recidiva de lesões. 

Como prevenir

A exposição prolongada e desprotegida ao sol é o principal fator de risco para o câncer de pele. Usar protetor (filtro) solar antes de se expor ao sol e repor a cada 2 ou 3h de exposição, além de investir na barreira física, como roupas, bonés, chapéus de abas largas, óculos escuros com proteção UV, sombrinhas e barracas, é fundamental. 

Além disso, deve-se evitar a exposição solar entre 10h e 16 horas, já que neste horário é grande a incidência de raios ultravioleta B, principais responsáveis pelo surgimento do câncer da pele.

O câncer de pele melanoma tem origem nos melanócitos, células produtoras da melanina, pigmento que determina a cor da pele. É um tumor bastante agressivo que, se não detectado precocemente e tratado da maneira adequada, pode levar à metástase (disseminação do tumor para locais do corpo além do inicial). 

Existem diversos tipos de melanoma. Os mais frequentes são: extensivo superficial, o mais comum entre os tipos de melanoma e Costuma surgir nos braços, pernas, tórax e costas; lentigo maligno, que se manifesta como lesões grandes e superficiais, já que estão associados a uma exposição solar crônica e intensa. Na maioria dos casos é menos agressivo e leva mais tempo para se tornar invasivo; acral, subtipo raro que não está associado à exposição solar. Normalmente acomete mais a planta dos pés e palmas das mãos, e é mais frequente na população negra; nodular, tipo mais agressivo que costuma atingir mais o tronco;

Fatores de risco

• Exposição prolongada ao sol, principalmente sem protetor solar 
• Pele clara
• Histórico pessoal ou familiar de melanoma
• Pintas
• Imunossupressão 
• Síndromes genéticas, como xeroderma pigmentosa
  
  

Sintomas de alerta

O melanoma pode surgir tanto da pele saudável como de uma lesão pigmentada. A observação detalhada de qualquer suspeita deve ser feita por um especialista. Lesões suspeitas de melanoma costumam apresentar mudanças no tamanho, coloração (duas ou mais cores na mesma mancha) e forma.

Existem duas regras mnemônicas interessantes para a população e profissionais que ajudam a suspeitar de uma mancha com potencial para o diagnóstico de melanoma. São elas:

• Regra do ABCDE: leva em consideração cinco características específicas de uma lesão pigmentada – Assimetria, Bordas irregulares, Cor (> 1 cor), Diâmetro da lesão (> de 6mm), Evolução (se lesão em crescimento);
• Regra do patinho feio: diante de pessoas com várias manchas/pintas, a de maior suspeição será a de características diferentes das demais.
  
  

Vale destacar que essas regras não são um método de diagnóstico para a doença, mas auxiliam o paciente a identificar pintas preocupantes que devem ser avaliadas por um médico especialista. 

Também é importante atentar para áreas de difícil visualização como couro cabeludo, dorso, região posterior de membros, nádegas, além das unhas, que apesar de ser uma localização rara, há possibilidade de desenvolvimento de melanoma (melanoma ungueal).

Rastreamento e diagnóstico precoce

Não há, até o momento, uma estratégia específica para rastreamento do câncer de pele melanoma. Entretanto, assim como nos casos de câncer de pele não melanoma, devemos ficar atentos a modificações na pele. O diagnóstico precoce aumenta consideravelmente as chances de cura da doença. 

Para pacientes com muitos nevos (manchas pigmentadas da pele ou mais conhecidas como “pintas”) há a indicação de complementação do acompanhamento com a dermatoscopia digital (mapeamento corporal), na qual são realizadas fotografias digitais com câmera de alta resolução de cada nevo. As imagens são ampliadas, processadas com ajuda de inteligência artificial, armazenadas e avaliadas para detectar precocemente lesões em potencial para melanoma. Com a repetição dos exames essas lesões podem ser comparadas, podendo ser feitas avaliações detalhadas das evoluções.

O diagnóstico é realizado através de uma biópsia, seja ela incisional (quando a retirada de um fragmento da lesão para estudo) ou excisional (quando toda a lesão é ressecada com margens delgadas), englobando toda a espessura da pele.

Estadiamento (estágio) e tratamento

O tratamento depende do estágio da doença, o qual é definido através de exames como o anatomopatológico (biópsia da lesão), laboratório ou de imagem, como tomografias, ressonância ou PET-CT. A doença pode ser limitada ao local primário ou haver acometimento de linfonodos (gânglios linfáticos) ou disseminação para outros órgãos como fígado, pulmão, ossos ou cérebro.

A cirurgia é o primeiro tratamento realizado para melanoma inicial (doença local sem aparente acometimento de outros órgãos ou estruturas), podendo ser necessário a realização de tratamento complementar ou adjuvante com terapias medicamentosas de efeito sistêmico (em todo o corpo), como a imunoterapia e/ou as terapias alvo. 

No entanto, diante de melanomas mais avançados, a ordem pode ser modificada, havendo início pelo tratamento medicamentoso sistêmico e posteriormente o tratamento cirúrgico.

Técnicas cirúrgicas

A cirurgia para melanoma consiste na ressecção ampla da lesão com abordagem ou não dos linfonodos. 

Nos melanomas iniciais (menores de 8mm de espessura e sem fatores de risco adicionais), normalmente não são necessárias outras técnicas além da cirurgia de ampliação de margens.

Já nos melanomas mais avançados (mais espessos ou com fatores de risco como ulceração, invasão angiolinfática, mitoses) é indicada a pesquisa do linfonodo sentinela. Os linfonodos, também chamados de gânglios linfáticos, são pequenas estruturas espalhadas pelo nosso corpo que ajudam a combater infecções, porém também são sítios de disseminação tumoral. Estas estruturas se dispõem em cadeias, recebendo a drenagem da linfa através de minúsculos vasos, chamados de vasos linfáticos. É chamado de linfonodo sentinela, o primeiro gânglio que recebe a drenagem do vaso linfático, logo, em caso de tumor, seria o primeiro a receber as células metastáticas do tumor inicial.

Portanto a pesquisa deste linfonodo é uma importante informação acerca do grau de disseminação do tumor, sendo indicada é amplamente utilizada.

Na técnica de pesquisa de linfonodo sentinela é injetada uma substância emissora de radiação gama (Tecnécio 99m) às margens da cicatriz do tumor para avaliar a localização do primeiro linfonodo que recebe a drenagem da respectiva região (linfonodo sentinela). O exame de imagem realizado para a captação do contraste radioativo é uma cintilografia dos vasos linfáticos (linfocintilografia), podendo ser amplificada com o auxílio de tomografias (SPECT), que melhoram a resolução e precisão da imagem.

Durante o procedimento cirúrgico o linfonodo sentinela é identificado com o auxílio de uma sonda chamada gama probe, que faz a contagem da radiação e emite sinais sonoros que variam de intensidade de acordo com a quantidade de radiação emitida pela estrutura.

Para auxiliar a identificar o linfonodo sentinela, pode ser realizada a injeção adicional de um corante em bordos da cicatriz cirúrgica (azul patente) para corar o linfonodo e otimizar o resultado da ressecção.

As linfadenectomias radicais têm o seu papel no tratamento, mas geralmente são realizadas diante de acometimento linfonodal clínico regional após um tratamento neoadjuvante (tratamento sistêmico prévio ao procedimento cirúrgico).

Há, ainda, cirurgia específica para ressecção de metástases. Nestes casos, geralmente a doença encontra-se limitada a um sítio e é necessário um tratamento sistêmico anterior.

Dependendo do tamanho da área de pele que será removida, pode ser indicada também uma cirurgia plástica reparadora para o “fechamento” da pele. 

Como prevenir

Assim como o câncer de pele não melanoma, a exposição solar também é um fator de risco relevante para o surgimento do melanoma. Usar protetor (filtro) solar antes de se expor ao sol, além de investir na barreira física, como roupas, bonés,chapéus de abas largas, óculos escuros com proteção UV, sombrinhas e barracas, é fundamental. 

Deve-se evitar também a exposição solar entre 10h e 16 horas, já que neste horário é grande a incidência de raios ultravioleta B, principais responsáveis pelo surgimento do câncer da pele.